Cepten Ödemelerde Özel Hastanelerin Yükümlülükleri Ve Hasta Hakları
Doç. Dr. Mehmet Bulut
Sağlık hizmeti, sosyal devlet anlayışı gereğince hem kalite hem de nicelik olarak yeterli ve tüm vatandaşları kapsayıcı nitelikte sunulması gereken bir kamusal hizmettir. Bu kamusal hizmetin sunumunda bazen devlet kurumları yetersiz seviyede kalabilmekte ve özel sağlık hizmet sunucuları devreye girebilmektedir. Sağlık hizmetlerinin yarı kamusal niteliğe bürünmesine neden olan bu durum beraberinde farklı finansman yöntemlerini getirmektedir.
Sağlık hizmetlerinin finansmanında birincil öneme sahip olan husus finansmanın kaynağının belirlenmesidir. Bu noktada ülkelerin ekonomik yapıları ve ideolojik görüşleri etkili olmakta ve vergiler, sosyal parafiskal gelirler (primler), özel sigortalar ve cepten ödemeler ile finansman söz konusu olabilmektedir. Birçok ülkede bu finansman kaynaklarının birkaçının aynı zamanda birbirini tamamlayıcı nitelikte kullanıldığı görülmektedir. Bu finansman yöntemlerinden vergilerle ve sosyal parafiskal gelirlerle finansman kamusal nitelikli finansman modelleri iken, özel sigortalarla finansman ve cepten ödemeler ise özel nitelikli finansman modelleridir.
Sağlık hizmetlerinin finansman yöntemlerinden cepten ödemeler sigortalıların siteme yapmış oldukları katkıların dışında sağlık hizmetinden faydalandıkça ödedikleri katkı paylarını ve ilave ücretleri ifade etmektedir. Cepten ödemeler, sağlık sisteminde finansal risk koruma, finansmanda adalet ve kamusal sağlık statüsünü yükseltme hedeflerini doğrudan etkilediği için, bir ülkenin sağlık hizmeti performansını da olumsuz yönde etkileyebilmekte ve bununla birlikte kişilerin ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerini elde edememelerine veya önceden tahmin edilemeyen gider riskleriyle karşı karşıya kalmalarına neden olabilmektedir.
Türkiye’de uygulanan genel sağlık sigortası sistemi her vatandaşın eşit şekilde sağlık hizmetlerinden faydalanmasını öngörmektedir. Ayrıca bu sistemin temel mantığı, ödenen primler nedeniyle sağlık hizmetlerinden bedava faydalanmaya dayanmaktadır. Ancak genel sağlık sigortasına dahil hastalar hastanelere gittiğinde ilave ücret, muayene katılım payı, ilaç katılım payı gibi cepten ödeme kapsamında birçok ödeme yapmak zorunda kalmaktadırlar. Ayrıca burada, bazı istisnai kişiler ve vakalar haricinde, kişinin gelir seviyesinin veya yaptığı işin herhangi bir önemi bulunmamakta ve herkesten aynı düzeyde ödeme alınmaktadır.
Türkiye’de ilave ücret ve katılım payı adı altında yapılan cepten ödemeler 5510 sayılı Kanun ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile hüküm altına alınmıştır. Ayrıca cepten ödemeler ile ilgili yükümlülüklere uyulmaması halinde SGK tarafından, Sağlık Hizmetleri Satın Alım Sözleşmesi uyarınca ceza koşulları uygulanmaktadır.
İlave Ücret Neden Ödenir?
Vatandaşların hastalandıkları zaman devlet hastanelerinin yanı sıra SGK ile anlaşmalı vakıf üniversite hastaneleri ile özel hastanelere gitmeleri mümkündür. Ancak bu hastanelerce hastalardan ilave ücret alınabilmektedir ve söz konusu ilave ücret tutarı mevcutta sağlık hizmeti bedelinin 2 katına kadar çıkabilmektedir.
Örneğin, SGK ile anlaşması olan bir özel hastaneye veya vakıf üniversitesi hastanesine gittiğinizde Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre SGK’nın 300 TL şeklinde karşıladığı bir sağlık hizmeti alırsanız, hastane sizden de ayrıca 600 TL isteyebilmektedir. İşte bu ödemeye ilave ücret adı verilmektedir.
İlave ücretler, genel sağlık sigortalıları veya bakmakla yükümlü olunan kişilerce ve/veya sağlık kurum/kuruluşlarınca SGK’dan talep edilememektedir. Ayrıca sağlık hizmeti sunucularınca, SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmemektedir.
Hangi Hallerde İlave Ücret Alınmaz?
Özel sağlık hizmet sunucuları ve vakıf üniversitesi hastaneleri tarafından aşağıda belirtilen hallerde ilave ücret alınamamaktadır:
- Acil servislerde verilen ve “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,
- Yoğun bakım hizmetleri,
- Yanık tedavisi hizmetleri,
- Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
- Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,
- Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,
- Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
- Hemodiyaliz tedavileri,
- Kardiyovasküler cerrahi işlemler. (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç)
- SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki işitsel implant işlemleri,
- SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan işlemler,
- Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri.
Ancak belirtmek gerekir ki; Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere; SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki işitsel implant işlemleri için ilave ücret alınabilmektedir. Ayrıca yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen SUT’un 2.1.1 numaralı maddesi kapsamındaki sağlık hizmetleri ve kardiyovasküler cerrahi işlemler için de ilave ücret alınabilir.
İlave Ücrette Yazılı Onay Şartı
Sağlık hizmet sunucusu, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını almak zorundadır. Bu yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunmak mümkün değildir.
Yukarıda belirttiğimiz üzere acil hallerde bazı şartlarla ilave ücret alınmaması söz konusudur. Hastanın acil servislerde 24 saat içinde stabilizasyonu esastır. Hastanın acil servise başvurusundan itibaren 24 saat içinde stabilize edilerek ilgili kliniğe yatışı ya da başka bir sağlık hizmeti sunucusunun yataklı kliniğine sevk edilmesiyle acil hal sona ermektedir. Acil servislerden kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitelerinde uygulanan tüm sağlık hizmetleri için ilave ücret alınamamaktadır. Hastadan ilave ücret alınabilmesi için hastaya/hasta yakınına acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunludur.
İlave Ücret Belgesi Verme Yükümlülüğü ve Cezası
Kurumla sözleşmeli/protokollü vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, aynı başvuru numarası altında yatarak tedavilerde yapılan SGK tarafından karşılanan sağlık hizmeti bedellerinin toplamının 100 (yüz) TL’yi aşması halinde, bu hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösterir, SUT eki “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge”yi en geç hastanın taburcu olduğu tarihte hastaya vermek zorundadır. Söz konusu bilgiler aynı süreler içerisinde elektronik ortamda da verilebilmektedir.
SUT’ta belirtilen hastaya sunulmuş olan hizmetleri ve ilave ücreti gösterir belgenin süresi içinde imza karşılığı veya elektronik ortamda hastaya/hasta yakınına verilmemesi halinde her bir hasta için 3.000 TL ceza koşulu uygulanması söz konusudur.
İlave Ücret Tabelası Asma Yükümlülüğü
Özel hastaneler, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerini ve ilave ücret alınacak sağlık hizmetlerinde alınacak ilave ücret oranını; ilave ücret oranında branşlar arasında farklılık varsa branş bazında, farklılık yoksa “tüm branşlarda %... oranında ilave ücret alınabilmektedir.” şeklinde tabelayı; hasta tarafından görülebilecek şekilde ilave ücretin tahsil edildiği yerlere asmak zorundadır. Özel hastanelerin sadece ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerinde faaliyet göstermesi halinde, ilave ücret alınmadığını bir tabela ile duyurması da zorunludur.
Yukarıda belirttiğimiz şekillere uygun olmayan tabelanın asılması veya hiç tabela asılmaması halinde her bir tabela için 10.000 TL ceza koşulu uygulanması söz konusudur.
SGK’ya İlave Ücret Bildirimleri Yapma Yükümlülüğü
Özel hastaneler, tavan dahilinde belirlediği ilave ücret oranını, Kurumca ilave ücret tavan oranının duyurulmasını ve/veya Kurumca ödenecek sağlık hizmeti bedellerinin yayımlanmasını takiben 20 (yirmi) iş günü içinde, alınacak ilave ücret oranındaki değişiklikleri ise 10 (on) iş günü içinde; alınacak ilave ücret oranında branşlar arasında farklılık varsa “…branşında %...oranında ilave ücret alınabilmektedir.” farklılık yoksa “tüm branşlarda %...oranında ilave ücret alınabilmektedir.” şeklinde yazılı ortamda veya MEDULA Sistemi üzerinden Kurum ilgili birimine bildirmekle yükümlüdür.
Aksi takdirde özel hastane hakkında 1.000 TL ceza koşulu uygulanması söz konusudur. Bu cezanın tutarı 2022 Haziran ayından önce geçerli olan eski sözleşmede 10.000 TL iken yeni sözleşmede 1.000 TL olarak belirlenmiştir.
Mevzuata Aykırı İlave Ücret Alınması Durumu
Özel hastaneler tarafından hastadan/hasta yakınından Kurum mevzuatına aykırı şekilde ilave ücret alındığının, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerinden ilave ücret alındığının veya ilave ücret alınmayacak kişilerden ilave ücret alındığının tespit edilmesi halinde her bir hasta için alınan/fazla alınan ilave ücret bedelinin 5 (beş) katı tutarında ceza koşulu uygulanmaktadır.
Ancak Kurum mevzuatına aykırı olarak alınan/fazla alınan ilave ücret bedelinin, cezanın tebliğ tarihinden sonraki 10 uncu iş günü bitimine kadar hastaya/hasta yakınına iadesi durumunda alınan/fazla alınan ilave ücret bedeli kadar ceza koşulu uygulanması söz konusu. Ayrıca belirtmek gerekir ki fazla alınan ilave ücretin hastaya iade edilmediğinin tespiti halinde, alınan ilave ücret SGK tarafından özel hastanenin alacağından mahsup edilerek ilgiliye ödenmektedir.
Muayene Katılım Payı Ne Kadar?
Bir hasta resmi sağlık hizmet sunucularına gittiği zaman 6 TL katılım payı ödemek zorundadır. Bunun dışında üniversiteler ile ortak kullanılan Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinde 7 TL, üniversite hastanelerine bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında 8 TL katılım payı alınmaktadır. Bunun dışında eğer SGK ile sözleşmeli özel bir hastaneye gidilirse muayene katılıp payı olarak 15 TL ödenmesi gerekmektedir.
Şayet hastalanınca birinci basamak sağlık hizmeti sunucularına gidilirse hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı ödenmesi söz konusu değildir. Başka bir ifadeyle; sağlık ocakları, aile hekimlikleri, kurum/işyeri hekimlikleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, belediyelere ait polikliniklere başvurma halinde muayene katılım payı ödenmemektedir.
İlaçta Katılım Payı Ne Kadar?
Muayene katılım payından başka hastaların ilaç katılım payı ödemesi de söz konusudur. Eğer SGK’dan emekli aylığı, ölüm aylığı/geliri, malullük aylığı, sürekli iş göremezlik geliri alıyorsanız sizden ve bakmakla yükümlü olduğunuz kişilerden ilaç bedelinin %10’u tutarında katılım payı alınmaktadır. Eğer işçi, memur, bağımsız çalışan veya sadece genel sağlık sigortalısı iseniz sizden ve bakmakla yükümlü olduğunuz kişilerden ilaç bedelinin %20’si tutarında katılım payı alınmaktadır.
Ayrıca her bir reçete için; 3 kutuya kadar (3 kutu dâhil) temin edilen ilaçlarda 3 TL, 3 kutuya ilave edilen her bir kutu ilaç için ise 1 TL olmak üzere ekstra katılım payı bulunmaktadır.
Bununla birlikte vücut dışı protez ve ortezlerden, Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınmakta. Ancak katılım payı tutarı vücut dışı protez veya ortezin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin %75’ini geçemiyor. %75’lik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendiriliyor.
Bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde de birinci denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 oranında olmak üzere bu tedaviler için belirlenen bedeller üzerinden katılım payı alınıyor.
Hangi Hallerde Katılım Payı Ödenmez?
Muayene katılım payı bazı durumlarda alınmamaktadır. Bu durumların bazılarını şöyle sayabiliriz;
- İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına yakalanan işçilere, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetlerinde
- Acil servislerde verilen sağlık hizmetlerinde (yeşil alan sağlık hizmetleri hariç),
- Kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili ayaktan muayenelerinde
- Organ, doku ve kök hücre naklinde
Sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla bazı hastalıklarda kullanılan ilaçlar için katılım payı söz konusu değil. Örneğin; tüberküloz (verem), kanser, astım, kronik böbrek rahatsızlıkları gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçlardan katılım payı alınmıyor.
Bunun yanı sıra yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, iş kazası ve meslek hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlardan, tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan da katılım payı alınmıyor.
Özel Hastanelerde Katılım Payı Nasıl Tahsil Edilir?
Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı;
- a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından,
- b) Diğer kişiler için ayakta hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payı sağlık hizmeti sunucusunca, “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı ise eczanelerce kişilerden,
tahsil edilir.
Özel hastane tarafından SUT’ta belirlenmiş olan katılım payının alınmaması halinde günlük 10.000 TL’yi geçmemek üzere her bir hasta için 500 TL ceza koşulu uygulanmakta ve tespit edilen fiil açıkça belirtilmek suretiyle özel hastaneye tebliğ edilmekte.
